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血脂异常应成为基层慢性病 健康管理的核心内容

《2015年中国居民营养与慢性病状况报告》显示,2012年中国居民心脑血管疾病死亡率为271.8/10万,城市为218.8/10万,农村为310.7/10万,是我国居民死亡的首位原因。近年来,我国人群血脂水平持续上升。"2002年中国居民营养与健康状况调查"及"中国慢病监测(2010)"发现,2002到2010年的近10年间,人群总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)和低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平不断上升。相比之下,美国在过去30年间,成年人TC和LDL-C的水平已经显著下降。高胆固醇血症对缺血性心脏病死亡的影响高于缺血性脑卒中。世界卫生组织2004年全球疾病负担报告称,在世界范围内,约56%的缺血性心脏病死亡和疾病负担与胆固醇水平高于3.8mmol/L有关,导致了2000年360万人死亡。美国胆固醇控制对降低心血管死亡的贡献最大为24%;我国研究显示:冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)死亡率增加77%归因于胆固醇升高。由于我国居民的高胆固醇血症患病率近10年来上升迅速,其造成的疾病负担亦不容忽视。血脂异常对我国人群健康危害严重,但尚未得到充分认识和有效管理。我国人群血脂异常知晓率、治疗率和控制率均处在较低水平。知晓自己血脂异常的人仅占血脂异常人群总数的11.0%,而农村只有8.5%。对血脂异常采取治疗措施的人仅有3.9%。而能够有效控制血脂异常的人仅占3.5%。与2002年3.2%的血脂异常知晓率相比,2010年几乎没有提高。需要关注的是,主要慢性病患病人群的血脂知晓、治疗和控制状况也同样处于较低水平。然而,鉴于种种原因,血脂异常管理尚不能像高血压和糖尿病一样,纳入国家基本公共卫生服务项目。


多项大型、长期、终点研究均证明LDL-C与心脑血管事件和死亡的高度相关性,LDL-C每降低1mmol/dl,心脑血管事件风险降低20%,同时,英国北欧心脏结局研究(Anglo-ScandinavianCardiacOutcomesTrial,ASCOT)显示,在控制血压的基础上控制血胆固醇,可使冠心病风险进一步下降36%,脑卒中进一步下降27%。对于糖尿病患者,降低血胆固醇治疗可以进一步降低心脑血管疾病风险37%、卒中风险48%以及总死亡率27%。以上证据说明,在管理血压、血糖等心脑血管疾病危险因素的同时,将血脂纳入同等重要的综合管理,将会产生1+1+1>3的协同作用,进一步增加降低心血管病风险的效果。英国、美国等国家,以血压、血脂、生活方式等为重要心脑血管疾病危险因素进行的人群综合管理实践,已经取得了心脑血管死亡率显著下降的成功经验及成本效益分析结果,也再次证明了危险因素综合管理的必要性。


有效控制血脂异常,对我国动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)防控具有重要意义。鼓励民众采取健康的生活方式,是防治血脂异常和ASCVD的基本策略;对血脂异常患者,防治工作重点是提高血脂异常的知晓率、治疗率和控制率。近年来我国成人血脂异常患者的知晓率和治疗率虽有提高,但仍处于较低水平,血脂异常的防治工作亟待加强。


2009年推出的"国家基本公共卫生服务项目"将"高血压和糖尿病患者规范管理"纳为九项服务内容之一,2011年修订时,则将"高血压患者健康管理"和"2型糖尿病患者健康管理"分别纳为十一项服务内容的两项内容,人均经费补助标准由每年15元提高至25元。将高血压和糖尿病纳入基本公共卫生服务是我国心脑血管病一级预防和二级预防的重要举措,大大提高了高血压和糖尿病的人群知晓率、治疗率和控制率。


我国3B研究结果显示,我国超过40%的患者同时合并高血压、高血糖和高血脂。血脂异常与高血压、糖尿病具有很多共同的危险因素,干预措施互惠互通,在已经管理的高血压和糖尿病人群中进行血脂管理,不会增加基层人员太多的工作负担,还能提高基层医务人员的综合管理能力,提升心脑血管疾病的防控效果,提高患者的满意度。为探索构建中国成人血脂异常及心脑血管疾病危险因素综合防治模式,夯实控制人群心脑血管事件的根基,构建立体化和全方位的中国心脑血管病防治模式、机制和体系,降低全人群心脑血管病的发病率、致残率和死亡率,并最终控制心脑血管病对人民健康的危害;也为世界其他国家、特别是发展中国家提供借鉴和帮助,2013年,在相关部门的支持下,原国家卫生计生委国际交流与合作中心组织心脑血管病领域专家和相关机构,开展了"中国成人血脂异常健康管理服务试点项目"(简称"血脂项目")。


血脂项目从以下几个维度开展了探索和研究:


(1)分析中国成人血脂谱及血脂异常的流行情况,评估血脂异常的健康危害,回顾现有血脂干预项目及效果。


(2)拟订以社区为基础的血脂管理及心脑血管因素综合管理技术指南。


(3)关键技术发展:利用已有工作基础,设计开发适用于基层医务人员和公众的血脂异常知识管理系统(KMS)。


(4)试点实施和模式建立:通过在北京、杭州和深圳130余家社区卫生服务中心/社区健康服务中心试点,探索以基层公共卫生服务为基础,以政策研究、全方位医学教育和能力建设为主体,以提供健康管理和疾病管理服务为宗旨的中国成人血脂异常防治模式。


(5)效果评估:综合评估社区卫生服务机构综合服务和管理能力,服务人群血脂等危险因素知晓率、治疗率、规范管理率、控制达标率,利用卫生经济学方法评价降低心脑血管病事件和死亡带来的效益。


血脂项目第一期历时两年余,于2016年进行了总结评估。该项目初步建立了具有中国特色的、防治结合的基层心血管危险因素综合管理服务模式与机制。并在第一期血脂项目的研究成果基础上,提出了我国人群血脂异常管理的相关政策。建议如下:


①基于深圳试点的初步卫生经济评估结果,管理血脂异常的人均年花费并不高于国家基本公共卫生服务项目中高血压和糖尿病患者管理的相关费用,并且对于血脂异常合并高血压和(或)糖尿病的人群进行管理的5年收益要大于管理投入成本,更为重要的是可以减少心血管病事件。


②基于我国人群对血脂异常的知晓率、治疗率和控制率都处于较低水平,即便是在北京、杭州、深圳这样的大城市。强化对血脂的健康教育与健康促进,仍然是未来一段时期的重要举措。


③完善基层血脂异常综合控制技术规范、管理流程和方案等,并在基层开展推广和使用,保证基层千赢国际手机版卫生机构可以主动提供血脂检测服务,提高医务人员管理血脂异常的技术水平。④建议在国家基本公共卫生服务现有"高血压患者健康管理"和"2型糖尿病患者健康管理"项目的基础上,纳入血脂管理,以发挥"血压、血脂、血糖"三高统管的协同作用,共同有效减轻我国人群心脑血管疾病负担。


为了使各方能对血脂项目有所了解,本期重点号将刊发血脂项目的部分研究成果,包括血脂异常患者服药依从性及影响因素、城市化社区人群血脂的变化趋势、血脂异常人群社区健康管理成本效果评价等领域的研究、家庭医生契约式服务对血脂异常干预效果的评价。


目前,血脂项目除在第一期的北京、杭州和深圳继续进行外,还在中西部进行了推广应用。


在此文落笔之时,获悉2018年的国家基本公共卫生服务项目补助经费已经达到人均55元的标准。我们在此积极呼吁,将血脂异常管理纳入基层慢性病健康管理的核心内容,这不仅可以实现慢性病危险因素综合管理的更大健康效益,也必将是符合成本效益的决策。




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